Бланк заполняется законным представителем ребёнка. Пожалуйста, укажите сведения, которые важны для безопасного и корректного участия в программе.

1. Данные участника

Название программы_______________________________________________

ФИО ребёнка_______________________________________________

Дата рождения_______________________________________________

Возраст_______________________________________________

2. Данные законного представителя

ФИО родителя /

представителя_______________________________________________

Телефон_______________________________________________

Доп. телефон_______________________________________________

E-mail / мессенджер_______________________________________________

3. Важная информация о здоровье и ограничениях

_______________________________________________

Аллергии

_______________________________________________

Пищевые ограничения /

непереносимости

_______________________________________________

_______________________________________________

Противопоказания к

активности

_______________________________________________

_______________________________________________

Лекарства / особые

рекомендации

_______________________________________________

_______________________________________________

Анкета участника SDT4. Передача ребёнка по окончании дня

ФИО, степень родства, телефон:

Кто может забирать ребёнка

_______________________________________________

_______________________________________________

Кому нельзя передавать

ребёнка

_______________________________________________

_______________________________________________

Можно ли уходить одному □ Да □ Нет

Если да — с какого времени /

на каких условиях

_______________________________________________

_______________________________________________

5. Дополнительные сведения

Особенности поведения /

коммуникации

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Что ещё важно знать

организаторам

_______________________________________________

_______________________________________________

Подтверждение законного представителя

Я подтверждаю, что указанные мной сведения являются достоверными и актуальными. Обязуюсь

своевременно сообщать об изменении информации, важной для безопасного участия ребёнка в

программе.

______________________________ ____________________ ___ / ___ / 20___

ФИО законного представителя Подпись Дата